Meerstemmige zorg: het voorbeeld van Open Dialogue
Het Finse concept ‘Open Dialogue’ is een doelgerichte benadering van psychiatrische zorg en behandeling, die zoveel mogelijk thuis met familie en andere sociale netwerken samen werkt. Teams die met deze Open Dialogue benadering werken, proberen al wie bij een crisis betrokken is bijeen te brengen om naar elkaar te luisteren en om met elkaar in gesprek te gaan. Tijdens brede dialooggesprekken luistert het team naar de verschillende ervaringen en perspectieven, en bespreekt het alle stappen met alle betrokkenen. Hoewel Open Dialogue een concept is dat ontstond in West-Lapland, vindt het meer en meer ook ingang in andere Europese regio’s – ook in Vlaanderen. “Eigenlijk kan je er gewoon maandag al mee beginnen: samen bekijken wat je nu al anders kan aanpakken, en samen leren wat daarvoor verder nodig is,” zegt Dag Van Wetter, Open Dialogue compagnon bij Te Gek!?.
Wanneer er een aanmelding of opname is in een team dat de principes van Open Dialogue volgt, worden zowel de persoon zelf als de naastbetrokkenen gecontacteerd. “We proberen een eerste Open Dialogue samenkomst te realiseren en de cliënt bepaalt zelf waar, wanneer en vooral met wie dit doorgaat,” zegt Dag Van Wetter. “Het wordt dan snel een gezamenlijke verantwoordelijkheid om de samenkomst te organiseren en om de mensen uit zijn of haar omgeving te contacteren. Op die manier geven we iedereen die betrokken is respons én een rol in het samen plannen van de Open Dialogue bijeenkomst.” Soms wil de cliënt niet dat bepaalde mensen aanwezig zijn, of willen sommige mensen zelf liever niet aanwezig zijn. Dat verandert vaak in de loop van het proces. “Soms starten we met slechts één naastbetrokkene, en meestal zitten er de tweede keer al meer mensen aan tafel,” vertelt Dag.
Client, hulpverlener en naastbetrokkene samen aan tafel
Hoewel een Open Dialogue bijeenkomst meestal plaatsvindt naar aanleiding van een aanmelding of een opname van iemand, staat in zo’n bijeenkomst nooit enkel de persoon zelf centraal. “Integendeel, we zetten de onderlinge relaties centraal,” zegt Dag. “Het doel van de Open Dialogue bijeenkomsten is mensen helpen om naar elkaar te luisteren.” Door mensen op laagdrempelige wijze samen te brengen, laat je ze elkaars perspectief horen. Begeleiders van de gesprekken vragen dan ook doelbewust niet naar ‘het verhaal’ achter de opname of aanmelding, dat zich meestal in het verleden situeert, maar eerder naar wat iedereen op dat specifieke moment kwijt wil. Iedereen komt aan het woord en krijgt de kans om zijn of haar perspectief toe te lichten.
Wat bijzonder is, is dat het stellen van een diagnose absoluut niet op de eerste plaats komt. Soms is er zelfs (nog) geen psychiater aanwezig tijdens de Open Dialogue bijeenkomst. “Soms spreken we af dat er de volgende keer wel een psychiater aanwezig is, of dat er tussendoor afspraken met een psychiater plaatsvinden. De bedoeling van Open Dialogue bijeenkomsten is dan dat er ook afspraken worden gemaakt over wat er tussendoor nodig is en gaat gebeuren. Zo vormen de Open Dialogue bijeenkomsten de rode draad in het traject.
Transparante reflecties
Open Dialogue bijeenkomsten worden altijd begeleid door minstens twee hulpverleners. Zij stellen aanvankelijk slechts enkele bijkomende vragen, zonder te parafraseren of suggestief te zijn. Met minimale bijsturing ontstaat er zo een dialoog waar mensen op elkaars voorzet verder praten. Later in de bijeenkomst reflecteren de begeleiders luidop over wat ze zagen en hoorden. Ze vertellen daarbij wat hen tijdens het gesprek opviel en wat ze hierbij als mens voelden. Ze interpreteren zo weinig mogelijk, maar proberen vooral te begrijpen. Bijzonder is dat de cliënt en naastbetrokken gewoon naast hen zitten, en dus horen wat de begeleiders zeggen tijdens de reflecties. “Omdat de begeleiders niet rechtstreeks de deelnemers, maar enkel elkaar aankijken en aanspreken, voelen mensen zich minder aangesproken en dus ook minder gedwongen om te reageren.”
Of er een vaste combinatie is qua profiel van de begeleidende hulpverleners? “Neen, helemaal niet. Dat kunnen zelfs alle mogelijke combinaties zijn gaande van verpleegkundigen, psychiaters, maatschappelijk werkers en ergotherapeuten. Hierin schuilt net de meerwaarde van de reflecties. We werken over disciplines heen en leren ontzettend veel van elkaar.”
Na de reflecties vragen de begeleiders of de deelnemers willen reageren op iets. “Zo kiezen mensen eigenlijk zelf waarover ze willen verder praten,” vertelt Dag. “We bespreken dan samen waar de deelnemers mee verder kunnen, wat ze van ons verwachten en maken verdere afspraken met alle betrokken partijen.” Ook het beleggen van een volgende bijeenkomst is dan opnieuw een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
West-Lapland
Open Dialogue groeide oorspronkelijk in de jaren tachtig in West-Lapland vanuit de behandeling van psychosegevoeligheid. Gaandeweg ontwikkelden de psychotherapeuten een aantal principes, gebaseerd op hun nieuwe praktijk. In vergelijking met de traditionele aanpak bleken de resultaten van Open Dialogue spectaculair. Tegenwoordig behaalt West-Lapland zelfs de beste resultaten in de Westerse wereld. Ongeveer 75% van de mensen met een psychose heeft binnen 2 jaar werk of studie hervat en slechts 20% slikt na twee jaar nog antipsychotica.
(Bronnen: Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare & Jukka Aaltonen (2011): The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis, Aug. 2011.
Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. (2018): The family-oriented Open Dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes. Psychiatry Research, 270 (2018).
“Ook onze Open Dialogue projecten (intussen verschillende teams verspreid over Vlaanderen) starten vooral met de behandeling van psychosegevoeligheid, maar in de praktijk hebben wij ook al andere ziektebeelden gezien,” vertelt Dag Van Wetter. “Gaandeweg zijn we dit minder belangrijk gaan vinden. Meestal is er wel psychosegevoeligheid in het spel, of denkt de aanmelder dat het over een psychose gaat. Soms blijkt dat helemaal niet het geval te zijn, maar dan kunnen betrokken hulpverleners toch verder met de Open Dialogue bijeenkomsten. Dan hebben we op zijn minst het netwerk bijeengebracht en versterkt.”
Hedendaagse praktijk belgie
In Vlaanderen groeide de praktijk van Open Dialogue vanuit het Zorgcircuit Psychose Noord-West-Vlaanderen. Geïnspireerd door de praktijk in het buitenland, wilden enkele hulpverleners meer weten over het concept. Het Zorgcircuit organiseerde daarom twee congressen rond Open Dialogue. Niet enkel teamleden uit de praktijk, mensen met eigen ervaring, familie-ervaring, maar ook beleidsmensen namen deel aan de congressen. “Dat is nodig, want zij moeten de praktijk van Open Dialogue mee mogelijk maken,” vertelt Dag Van Wetter, die op dat moment nog zelf voluit binnen dit Zorgcircuit meewerkte. “Tijdens de congressen kregen we veel extra inspiratie en handvatten tijdens workshops en masterclasses, maar we kregen vooral ook een duwtje van de buitenlandse experts om er gewoon mee te beginnen,” zegt Dag.
Gaandeweg verspreidde de interesse in Open Dialogue zich en dit over teams heen. Op dit moment zijn een aantal mobiele en residentiële teams binnen het Zorgcircuit Psychose Noord-West-Vlaanderen actief aan de slag met de principes. “Deze teams zijn nog altijd de eerste voortrekkers, maar ook in andere regio’s is een mooie beweging bezig,” zegt Dag. “Vanuit duidelijke interesse en ambitie zoeken ze contact met ons. Vaak zijn ze al bezig met zich erin te verdiepen. Let op: wij zijn zelf nog geen experts, maar kunnen wel een soort introductie geven en samen uitwisselen over waar wij mee bezig zijn.” Vaak zijn dit volledige teams, waarin al snel een aantal voortrekkers hiermee concreet aan de slag gaan. Ik denk daarbij bijvoorbeeld aan PC Gent-Sleidinge, de Connect teams regio Antwerpen of mobiele teams in Limburg. Vanuit het “durven samen doen” kunnen veel mensen al een mooie praktijk voorleggen.
Intussen werd in 2021 ook voor de eerste keer de “Open Dialogue foundation training” in Vlaanderen georganiseerd. Dat gebeurt vanuit PC Sint-Amandus in Beernem en PZ Onze-Lieve-Vrouw in Brugge. Maar niet enkel mensen uit de regio Noord-West-Vlaanderen schreven in. Ook enkele hulpverleners uit PC Gent-Sleidinge, Kliniek Sint-Jozef (Pittem), PZ Heilig Hart (Ieper) en UPC (Kortenberg) schreven in. “Niet alle deelnemers zijn reeds even actief in de praktijk. Voorwaarde is vooral dat ze geïnteresseerd zijn en authentiek met de principes van Open Dialogue aan de slag willen gaan.”
De interactieve opleiding wordt steeds gegeven door telkens 3 trainers uit verschillende pionierslanden. Een van de trainers komt steeds uit het oorspronkelijke team uit West-Lapland. Daarnaast sluiten ook trainers uit het Verenigd Koninkrijk, Denemarken, Zweden en Duitsland aan. “Dezelfde meerstemmigheid of dialogische manier van werken komt dus terug in de trainingen. Die internationale touch is fijn en ontzettend verrijkend omdat ieder zijn eigen context als achtergrond heeft. Dat is zeer belangrijk vermits Open Dialogue gaat om een aantal principes die vertaald moeten worden naar de eigen context. De trainers leren je geen vaste procedure aan, maar een aantal principes die je elke keer weer moet afstemmen op de mensen zelf. Niet in herhaling vallen, maar telkens opnieuw de verbinding zoeken. Dat is zo waardevol,” zegt Dag.
Wat de vertaling specifiek uitdagend maakt voor onze context, is het ingewikkeld zorglandschap in België. Niet alleen moet er over heel wat verschillende overheden heen samengewerkt worden. Ook moeten mensen het hokjesdenken achter zich laten en over teams heen samenwerken. “Wij zijn dit in België vaak niet gewoon. Als je over teams heen wilt samenwerken, bots je soms op geschreven en ongeschreven regels. Als je met Open Dialogue aan de slag wil, moet je bereid zijn én de mogelijkheid krijgen om buiten de lijntjes van de eigen teamwerking te kleuren.”
Geen evidentie
Wie de Open Dialogue benadering stevig wil uitbouwen, heeft hoe dan ook opleiding nodig. De ‘Open Dialogue foundation training’ wordt echter nog niet gesubsidieerd door de overheid. Bovendien vergt de benadering flexibiliteit en mobiliteit. Op het niveau van organisatie en team is het belangrijk dat je de ruimte creëert om een aantal teamleden outreachend werk te laten doen. Ook wanneer iemand in een residentiële context werkt, moet je bereid zijn om je eventueel te verplaatsen naar de thuissituatie van de patiënt. Maar ook op het niveau van de aanmelder is flexibiliteit noodzakelijk. Niet iedereen vindt het evident om aan méé zet te zijn en om bv. een eerste Open Dialogue bijeenkomst mee te helpen organiseren.
Wie aan Open Dialogue wilt doen, moet ook een zekere ‘tolerantie van onzekerheid’ hebben. “Waar wij als hulpverleners geleerd hebben om bv. letterlijk in te gaan op de vraag van de aanmelder, moeten we leren dat idee los te laten,” zegt Dag. “In een eerste Open Dialogue bijeenkomst komt er soms een totaal andere vraag naar boven, net omdat dit de gedragen vraag is vanuit de cliënt en zijn/haar het netwerk. We moeten leren niets a priori op tafel te leggen.”
“Nog iets waar wat we schijnbaar moeten overwinnen, is het beroepsgeheim. We hebben als hulpverlener uiteraard aangeleerd ons beroepsgeheim niet te schenden. Maar eigenlijk hoeven we daar niet echt bang voor te zijn als het over Open Dialogue gaat. We luisteren vooral naar iedereen. Wij brengen mensen gewoon samen om aan elkaar en aan ons te vertellen wat ze zelf willen. Tijdens de reflecties spelen wij ook enkel in op de zaken die zij zelf hebben aangebracht. We voegen geen andere informatie toe. Dus we hoeven helemaal ons beroepsgeheim niet te schenden. Als men ons zaken vraagt waarop we niet kunnen antwoorden, leggen we ons beroepsgeheim wel uit. Maar dat verhindert ons niet om te luisteren hoe het met iedereen gaat. We komen met een open blik aan tafel en willen in de eerste plaats luisteren. Op die manier betrekken we niet enkel actief, maar kunnen we ook iedereen mee ondersteunen.”
Maar het betrekken van familie in dialooggesprekken vergt vooral een heuse cultuuromslag. Niet iedereen staat te springen om samen met cliënt en familie een Open Dialoog aan te gaan. “We stoten soms op argwaan. Op sommige afdelingen blijkt het in praktijk moeilijker te zijn om bepaalde teamafspraken over het verloop van een opname te doorbreken.”
Open Dialogue is een benadering die inspanning en investering vergt van team én organisatie. Toch kan het dienen als bron van inspiratie voor hulpverleners over heel Vlaanderen. “Eigenlijk kan je er gewoon maandag mee beginnen. Maak waar wat wél al mogelijk is. Als je een aanmelding krijgt, contacteer dan zoveel mogelijk nog vòòr er beslissingen worden genomen de persoon zelf, maar ook de mensen rond hem of haar. Breng hen samen en ga samen zitten. Probeer als hulpverleners zélf ook te participeren, aansluiting te zoeken. Luister naar ieders perspectief en bespreek alle volgende stappen gewoon samen. Dat bevordert ieders herstel.”